مدير القضية NMC healthcare LLC

مدير الحالات مسؤول عن تنسيق رعاية المرضى، وإدارة موافقات التأمين، ومراقبة استخدام الموارد، وضمان تخطيط خروج فعال مع دعم قسم دورة الإيرادات. تركز الدور على تحسين موافقات التأمين، وتقليل رفض المطالبات، وضمان توثيق الضرورة الطبية، وتحسين إيرادات المستشفى من خلال إدارة الحالات والاستخدام بفعالية بما يتماشى مع لوائح الرعاية الصحية في الإمارات العربية المتحدة.

المسؤوليات

1. إدارة الحالات وتنسيق الرعاية

• تقييم احتياجات المرضى الطبية والسريرية 

• التنسيق مع الأطباء وفرق التمريض لتخطيط العلاج 

• مراقبة تقدم المرضى وطول مدة الإقامة 

• تحديد المرضى ذوي المخاطر العالية وطول الإقامة 

• تسهيل نقل المرضى بالتعاون مع الفرق السريرية، مع ضمان اكتمال السجلات الطبية، وخطط العلاج، ووثائق الخروج.

  
  

2. تنسيق التأمين ودورة الإيرادات

• التنسيق مع شركات التأمين وTPAs للحصول على الموافقات من خلال وحدة موافقات RCM

• ضمان الموافقات المسبقة وفي الوقت المناسب 

• مراقبة تغطية التأمين والأهلية 

• دعم منع الرفض ودقة المطالبات 

• العمل عن كثب مع فرق الفوترة والترميز 

• ضمان توثيق سريري مناسب لتقديم المطالبات 

• تسهيل زيارات شركات التأمين وTPA لمراجعات الملفات الطبية ومراجعات الحالات.

• مراقبة وضمان تحديث الفواتير في الوقت المناسب من خلال التنسيق مع الفرق السريرية والترميز والفوترة لتجنب تأخيرات المطالبات وضمان التقاط الإيرادات بدقة.

  
  

3. الرؤية الفورية وتصعيد الموافقات المعلقة للمرضى الداخليين

• الحفاظ على تتبع في الوقت الفعلي لجميع الموافقات المعلقة للمرضى الداخليين وتصعيد الحالات التي تتجاوز أوقات الدوران المحددة إلى الجهات المعنية ذات الصلة (الفريق السريري، تأمين RCM).

4. إدارة الاستخدام

• مراقبة متوسط طول الإقامة (ALOS) 

• ضمان الاستخدام الفعال لموارد المستشفى 

• إجراء مراجعات حالات متزامنة وراجعة 

• دعم تخطيط العلاج الفعال من حيث التكلفة 

• ضمان الامتثال لإرشادات الدفع 

5. تخطيط الخروج

• تنسيق الخروج الآمن وفي الوقت المناسب 

• ضمان اكتمال وثائق الخروج 

• تنسيق الرعاية اللاحقة وموافقات التأمين 

6. التوثيق والامتثال

• التنسيق مع الفريق السريري لضمان توثيق طبي مناسب وكامل لدعم موافقات التأمين، ومتطلبات الترميز والفوترة.

• الحفاظ على سجلات إدارة حالات دقيقة 

• ضمان الامتثال للوائح الصحية، وسياسات التأمين، وسياسات دورة إيرادات المستشفى 

• دعم تدقيق التأمين 

• إعداد تقارير الاستخدام وإدارة الحالات 

7. دعم الإيرادات والجودة

• تقليل معدل رفض التأمين 

• تحسين وقت استجابة الموافقة 

• دعم تحسين الإيرادات 

• مراقبة مؤشرات أداء إدارة الحالات 

  • وقت استجابة الموافقة على التأمين للمرضى الداخليين 

    • تقليل معدل الرفض 

    • متوسط طول الإقامة (ALOS) 

    • دقة توثيق المطالبات 

    • كفاءة الخروج 

    • أداء دعم دورة الإيرادات 

    • امتثال مراجعة الاستخدام 

    • تدفق المرضى

• المشاركة في اجتماعات دورة الإيرادات والسريرية