مساعد مدير - الاحتيال الطبي & التدقيق Infiniti Capital

هدف الوظيفة:

قيادة وإدارة تدقيق مطالبات طبية، التحقيقات في الاحتيال، واستراتيجيات تخفيف المخاطر من خلال الاستفادة من الخبرة السريرية والتحليلية للكشف عن المطالبات الاحتيالية ومنعها واستردادها. ضمان احتواء التكاليف، والامتثال لإرشادات التأمين الصحي، والحفاظ على نزاهة شبكات مقدمي الخدمة.

المسؤوليات الرئيسية:

· إجراء تدقيقات متعمقة لمطالبات المرضى الداخليين والخارجيين لتحديد المخالفات وأنماط الاحتيال.

· التحقيق في المطالبات المشبوهة من مقدمي الخدمة أو الأعضاء المؤمن عليهم وتقديم تقارير بالنتائج والتوصيات.

· إجراء مراجعات بأثر رجعي للمطالبات والتوصية بإجراءات الاسترداد حيثما ينطبق.

· استخدام الخلفية السريرية ومعرفة سياسة الصحة لتقييم ملاءمة العلاجات والفوترة.

· العمل عن كثب مع مقدمي الرعاية الصحية، وفرق معالجة المطالبات، وتكنولوجيا المعلومات للكشف عن الاحتيال وتقليل المخاطر.

· تحليل كميات كبيرة من بيانات المطالبات لتحديد الاتجاهات وتوليد رؤى قابلة للتنفيذ.

· إعداد تقارير تفصيلية عن التحقيقات والتدقيق بما في ذلك مبالغ الاسترداد، ونتائج التحليل، وتدابير منع الاحتيال.

· تطوير وصيانة لوحات المعلومات للتوفير، ووقت التحويل (TAT)، ومؤشرات الاحتيال.

· المساعدة في تقييم مقدمي الخدمة، والتأهيل، والتفاوض على الأسعار بناءً على الأداء، ونتائج التدقيق، وتقديم الخدمة.

· التوصية باستبعاد أو إدراج مقدمي الخدمة غير المت compliant بناءً على نتائج التدقيق.

· التوصية ودعم تنفيذ أدوات وأدوات التحكم الآلية لتعزيز قدرات كشف الاحتيال.

· المساهمة في تحديث السياسات وتحسين معايير التدقيق والتحقيق.

· تدريب وإرشاد المدققين الصغار أو محللي المطالبات في مؤشرات الاحتيال ومنهجية التدقيق.

· المشاركة الفعالة في الاجتماعات بين الأقسام ومشاركة أفضل الممارسات.