مدير القضية NMC healthcare LLC

مدير الحالة مسؤول عن تنسيق رعاية المرضى، وإدارة موافقات التأمين، ومراقبة استخدام الموارد، وضمان تخطيط التسريح الفعال بينما يدعم قسم دورة الإيرادات. يركز الدور على تحسين موافقات التأمين، وتقليل رفض المطالبات، وضمان توثيق الضرورة الطبية، وزيادة إيرادات المستشفى من خلال إدارة الحالة واستخدام الموارد بفعالية بما يتماشى مع لوائح الرعاية الصحية في الإمارات العربية المتحدة.

المسؤوليات

1. إدارة الحالة وتنسيق الرعاية

• تقييم احتياجات المرضى الطبية والسريرية 

• التنسيق مع الأطباء وفرق التمريض لتخطيط العلاج 

• مراقبة تقدم المرضى وطول فترة الإقامة 

• تحديد المرضى ذوي المخاطر العالية وطول الإقامة 

• تسهيل نقل المرضى بالتعاون مع الفرق السريرية، مع ضمان اكتمال السجلات الطبية، وخطط العلاج، ووثائق التسريح.

  
  

2. تنسيق التأمين ودورة الإيرادات

• التنسيق مع شركات التأمين وTPAs للحصول على الموافقات من خلال وحدة موافقات RCM

• ضمان الحصول على موافقات مسبقة وفي الوقت المناسب 

• مراقبة تغطية التأمين والأهلية 

• دعم منع الرفض ودقة المطالبات 

• العمل عن كثب مع فرق الفواتير والترميز 

• ضمان الوثائق السريرية الصحيحة لتقديم المطالبات 

• تسهيل زيارات شركات التأمين وTPA لمراجعات الملفات الطبية وتدقيق الحالات.

• مراقبة وضمان تحديث الفواتير في الوقت المناسب من خلال التنسيق مع الفرق السريرية والترميز والفواتير لتجنب تأخيرات المطالبات وضمان التقاط الإيرادات بدقة.

  
  

3. الرؤية في الوقت الحقيقي وتصعيد الموافقات المعلقة للمرضى الداخليين

• الحفاظ على تتبع في الوقت الحقيقي لجميع الموافقات المعلقة للمرضى الداخليين وتصعيد الحالات التي تتجاوز أوقات التحول المحددة إلى المعنيين (الفريق السريري، تأمين RCM).

4. إدارة الاستخدام

• مراقبة متوسط طول الإقامة (ALOS) 

• ضمان الاستخدام الفعال لموارد المستشفى 

• إجراء مراجعات حالة مستمرة واستعادية 

• دعم تخطيط العلاج الفعال من حيث التكلفة 

• ضمان الامتثال لإرشادات الدافعين 

5. تخطيط التسريح

• تنسيق التسريح الآمن وفي الوقت المناسب 

• ضمان اكتمال وثائق التسريح 

• تنسيق الرعاية اللاحقة وموافقات التأمين 

6. الوثائق والامتثال

• التنسيق مع الفريق السريري لضمان وثائق طبية صحيحة وكاملة لدعم موافقات التأمين ومتطلبات الترميز والفواتير.

• الحفاظ على سجلات إدارة حالة دقيقة 

• ضمان الامتثال للوائح الصحية، وسياسات التأمين، وسياسات دورة إيرادات المستشفى 

• دعم تدقيقات التأمين 

• إعداد تقارير الاستخدام وإدارة الحالة 

7. دعم الإيرادات والجودة

• تقليل معدل رفض التأمين 

• تحسين وقت التحول للموافقة 

• دعم تحسين الإيرادات 

• مراقبة مؤشرات الأداء الرئيسية لإدارة الحالات 

• وقت التحول لموافقة التأمين للمرضى الداخليين 

• تقليل معدل الرفض 

• متوسط طول الإقامة (ALOS) 

• دقة وثائق المطالبات 

• كفاءة التسريح 

• أداء دعم دورة الإيرادات 

• امتثال مراجعة الاستخدام 

• مرور المرضى