ضابط تحسين الوثائق السريرية

Sheikh Shakhbout Medical City

يعمل موظف تحسين الوثائق السريرية بالتعاون الوثيق مع الأطباء وطاقم التمريض ومقدمي الرعاية الآخرين وموظفي الترميز وقسم الجودة وموظفي إدارة المعلومات الصحية لتحسين جودة وكمال الوثائق الخاصة بالرعاية المقدمة والمشفرة للتنسيق والتجريد وتقديم البيانات الدقيقة المطلوبة من قبل وزارة الصحة (DOH) وجميع الدافعين. يسهل التعديلات المتزامنة على الوثائق السريرية لضمان الحصول على التعويض المناسب لشدة الخدمة السريرية والخدمات المقدمة للمرضى مع مجموعة التشخيص ذات الصلة، وإرشادات الترميز الرسمية، فضلاً عن المناهج الأخرى المنشورة من قبل وزارة الصحة. يدعم الوثائق السريرية الدقيقة والكاملة في الوقت المناسب والمستخدمة لقياس وتقرير نتائج الأطباء والمرافق. يتواصل مع جميع موظفي المستشفى ويقوم بتثقيفهم بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر جميع الأطباء وطاقم التمريض وإدارة الرعاية وممارسي الصحة المساعدين والموظفين الماليين للمرضى. يدعم فريق إدارة الرفض في تقديم المراجع لتوفير التبريرات المتعلقة بالوثائق السريرية.

يستعرض أخصائي تحسين الوثائق السريرية السجلات الطبية المتزامنة للتحقق من الامتثال بما في ذلك الكمال والدقة لشدة المرض (SOI) ، ومخاطر الموت (ROM) ، ومؤشرات سلامة المرضى (PSI) ، والحالات المكتسبة في المستشفيات (HACs) ، وجودة الوثائق. يكمل مراجعات دقيقة وفي الوقت المناسب للسجلات لضمان سلامة الامتثال للوثائق. يتعرف على الفرص لتحسين الوثائق باستخدام مهارات التفكير النقدي القوية. يستخدم التفكير النقدي والحكم السليم في اتخاذ القرار مع الحفاظ على توازن اعتبارات التعويض مع الامتثال التنظيمي. تحديد فجوات الوثائق وتحديث الوثائق من قبل مقدم الرعاية من خلال تطوير الاستفسارات بما يتوافق مع معايير الوثائق الأخلاقية مع التحقق السريري والمراجع من الوثائق. يعمل عن كثب مع الأطباء الأبطال والمبرمجين السريريين ومديري الحالات وطاقم التمريض وأقسام الجودة في حل الاستفسارات وتحديث الوثائق. يقوم بتحديث أداة CDI بشكل متزامن مع النتائج والملاحظات بناءً على مراجعة الوثائق للتحقق من صحة ومراقبة مقاييس CDI. يقوم بتثقيف أعضاء فريق رعاية المرضى بشكل استراتيجي بشأن لوائح وإرشادات الوثائق، بما في ذلك الأطباء الحاضرين وممارسي الصحة المساعدين والتمريض وإدارة الرعاية. يتواصل بشكل فعال ومناسب مع الأطباء ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين حسب الضرورة لضمان الوثائق السريرية المناسبة والدقيقة والكاملة. يتواصل مع موظفي HIM ويتعاون معهم لحل التناقضات مع تعيينات DRG وقضايا الترميز الأخرى. يكمل مراجعات حالات متابعة جيدة التوقيت لجميع الحالات المتزامنة مع إعطاء الأولوية لحل تلك التي تتطلب توضيحات بشأن الوثائق السريرية. يشارك في الاجتماعات، بما في ذلك تقديم الملاحظات حول القضايا العالقة، والعروض التقديمية للفرص التعليمية وأي احتياجات أخرى تم التعرف عليها. يستخدم الأنظمة والتطبيقات المتاحة لتوليد التقارير وتوفير الإحصائيات لأصحاب المصلحة بشكل دوري. مهام أخرى قد يتم تعيينها.