موظف التأمين السريري

Ghobash Group

موظف التأمين السريري مسؤول عن إدارة جميع العمليات المتعلقة بالتأمين لمرضى الرعاية الصحية المنزلية، بما في ذلك التفويضات المسبقة، والتجديدات، ووثائق المطالبات. يضمن هذا الدور تلبية جميع المتطلبات السريرية والإدارية بما يتماشى مع إرشادات الدافعين، ومعايير وزارة الصحة (DOH)، والسياسات الداخلية.

الأدوار والمسؤوليات:

• الحصول على، ومراقبة، وتجديد التفويضات المسبقة للتأمين لجميع خدمات الرعاية المنزلية (مثل: التمريض، العلاج الطبيعي، الرعاية الطبية، والرعاية متعددة التخصصات).
• التحقق من أهلية المريض للتأمين والتغطية قبل بدء أو تجديد الخدمات.
• التنسيق مع شركات التأمين وإداريي الطرف الثالث (TPAs) لتأمين الموافقات ومعالجة الطلبات المعلقة أو المرفوضة.
• التواصل مع الأطباء والموظفين السريريين لإكمال وتقديم جميع التقارير الطبية والخطط العلاجية المطلوبة.
• ضمان توقيع جميع نماذج التأمين بما في ذلك نماذج ضمان (PAFs، ملاحظات التقدم، التقارير الطبية) بشكل صحيح، مختومة، ومتوافقة مع متطلبات DOH والدافعين.
• تتبع صلاحية التفويض لمنع انقطاع الخدمات للمرضى النشطين.
• تقييم الحالة الطبية والخدمات للمرضى الجدد والقدامى.
• متابعة مع شركة التأمين بشأن التقارير أو المعلومات المطلوبة.
• تحديد الرموز الصحيحة لسجلات المرضى
• إعداد جميع التقارير والمستندات المطلوبة من شركة التأمين لمنح الموافقة المسبقة (جمع وترتيب التقارير، المقابلة الشخصية، نموذج الموافقة، ترخيص الممرضات، العلاج الطبيعي والطبيب، خطة رعاية التمريض، خطة العلاج الطبيعي والتقييم، شبكة التقييم)
• مراجعة الوثائق السريرية للتأكد من أنها تدعم الضرورة الطبية للخدمات المفوترة للتأمين.
• التحقق من أن سجلات المرضى، بما في ذلك نماذج التقييم الدوري (PAFs) وملاحظات العلاج، تتماشى مع نطاق التفويض المعتمد ومدته.
• تحديد الوثائق غير المكتملة أو المتناقضة والتنسيق مع الأطباء لتصحيحها بسرعة
• متابعة دخول المستشفى وزيارات الطوارئ وتفريغ المرضى.
• إعداد تقرير شهري كحركة المرضى، وتخصيص الضمان، والدخول والتفريغ.
• تقديم السعة اليومية للموظفين إلى الضمان.
• إعداد وتقديم تقرير KPI لجودة الحياة والعمل كجامع بيانات KPI لجودة الحياة.
• جمع وحفظ جميع تقارير KPI.
• أداء مهام أخرى كما تحددها الإدارة.