مدير بناء مقيم

Al Ahly Medical Company

مراجعة وتحليل المطالبات

• مراجعة المطالبات الطبية والصيدلانية لتحديد الاحتيال أو الهدر أو الإساءة المحتملة.
• تحليل أنماط الوصفات الطبية، واستخدام الأدوية، وبروتوكولات العلاج للانحرافات.
• تحقق من توافق تشخيص العلاج مع الأدوية لضمان الحاجة الطبية والدقة.

التحقيق والتقارير

• إجراء تحقيقات مفصلة في المطالبات المشبوهة المقدمة من مقدمي الخدمات أو الصيدليات أو الأعضاء.
• جمع وتحليل الوثائق الداعمة (الوصفات الطبية، الفواتير، التقارير الطبية).
• إعداد تقارير تحقيق واضحة قائمة على الأدلة وتوصيات بالإجراءات.

مراقبة البيانات وكشف الاحتيال

• مراقبة اتجاهات الاستخدام باستخدام أدوات النظام ولوحات المعلومات.
• تحديد العلامات الحمراء مثل المطالبات المكررة، والجرعات المفرطة، والوصفات المعدلة، أو الخدمات المشفرة بشكل خاطئ.

تنسيق أصحاب المصلحة

• التنسيق مع مقدمي الخدمات الطبية، والصيدليات، والأقسام الداخلية للتحقق من تفاصيل المطالبات.
• التواصل مع فرق تدقيق التأمين/TPA عند الحاجة إلى تصعيد أو استرداد.

الامتثال والحوكمة

• ضمان أن جميع التحقيقات تتوافق مع اللوائح الطبية، وسياسات TPA، وإرشادات التأمين.
• البقاء على اطلاع بمنتجات الأدوية الجديدة، والأسعار، وإرشادات الأدوية الجنيسة مقابل العلامات التجارية، ومخططات الاحتيال الشائعة.

• درجة البكالوريوس في الصيدلة، صيدلة سريرية، أو مجال طبي ذي صلة (إلزامي).
• تجربة سابقة في المطالبات الطبية، عمليات TPA، تدقيق الأدوية، أو تحقيق الاحتيال مفضلة بشدة.

فهم قوي لـ:

• تصنيفات الأدوية والاستخدامات العلاجية
• سير العمل للوصفات الطبية وقواعد الصرف
• ICD وCPT وترميز الأدوية (مثل، رموز ATC)
• مهارات تحليلية واستقصائية ونقدية ممتازة.
• اهتمام قوي بالتفاصيل والقدرة على تفسير الوثائق الطبية المعقدة.
• إجادة استخدام MS Excel، وأدوات التقارير، وأنظمة إدارة المطالبات.